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河北省承德市隆化国恩老年公寓去年发生重大火灾事故造成20人遇难。日前，河北省人民政府公布了该重大火灾事故调查报告。2026年1月29日，央视新闻报道披露了这起事故调查处置详情，其中显示该养老公寓在火灾初期应对不力，火灾警报响起后19分钟护理员才睡醒出门察看情况。

报道显示，2025年4月8日晚上，河北省承德市隆化县国恩老年公寓发生火灾，消防员接到报警后迅速赶赴现场。了解到火场及人员被困情况后，消防员立即进入楼内开展灭火救人。消防员从建筑内外进行夹击灭火，同时派出搜救小组进入楼内搜寻营救被困人员。经过消防员紧张扑救，当晚11时明火被扑灭。消防员在起火建筑一楼和二楼疏散转移被困老人33人，在三楼搜救出20名遇难人员，火灾造成直接经济损失1274.8万元。

2025年12月30日，河北省人民政府公布了河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告，事故直接原因为公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路引燃周边可燃物蔓延成灾。

国家消防救援局消防监督司副司长王天瑞对央视新闻介绍，房间中一位老人使用了一种叫防褥疮的气垫床垫，这种床垫需要24小时不间断充电。养老院在五金店里自己组装了一个花线的移动插排，插在了房间墙上，花线直接放置在大量衣服上面。所以，花线短路以后，引燃了衣服等周边可燃物，导致火情蔓延成灾。

据报道，事故发生后，事故调查组通过搜集事发现场手机视频和周边公共场所视频，梳理并还原了起火、蔓延、成灾经过。

2025年4月8日21时14分，国恩老年公寓6号楼三层的护理员姜女士检查完自己所看护的几个房间后，进入303房间休息。21时18分，也就是姜女士进入房间休息4分钟后，老年公寓的消防控制室火灾报警终端设备发出报警声，首次报警点正是护理员姜女士隔壁的302房间。

然而，尽管火灾报警声响彻整个消防控制室，却没有人去处理火警。由于302房间住的都是卧床不起、生活不能自理的失能老人，根本无法自行灭火。几分钟后，三层楼道内就可以看到烟气流动，火光也在闪烁。

21时33分，三楼走廊及各房间照明断电。从火灾报警终端设备出现报警声，到302房间出现大量明火，时间已经过去整整15分钟，消防控制室内仍然没有人前往查看，起火现场也没有人去处置。

警报响起19分钟后，正在303房间休息的护理员姜女士被惊醒，她起身拿着手电筒走出303房间进行查看，当她推开302房间房门时，一道强烈的火光通过开启的门缝映射在楼道里。看到火情，姜女士跑到楼道去关闭电源总闸。等她关完电闸再次返回302房间时，大量黑烟从302房间快速涌入楼道，在楼道内聚集翻滚。姜女士进入302房间将一堆正在燃烧的物品拖到楼道，随着房门敞开，大量黑烟迅速向楼道涌入，很快就将整个三楼楼道吞噬。大火迅速向外蔓延。

21时51分，离首次出现报警声已经过去了整整33分钟后，一名男子慌慌张张冲进消防控制室，对着火灾报警终端设备一通胡乱操作，却并没有启动相关消防设施。而这时，浓烟烈火已经横向蔓延到了三楼多个房间，并向楼下和房顶蔓延扩大。

按照2024年修订的《河北省消防条例》第二十五条第一款规定：设有消防控制室的单位，应当实行24小时双人值班制度。而在调查中发现，国恩老年公寓消防控制室长期只有一名值班人员，起火当晚该值班人员不在岗，导致了初期火灾处置不力。

由于消防控制室无人值守，起火19分钟后才被发现，最终导致三楼多个房间过火，并造成住在三楼8个居室的19名失能老人和1名护理员遇难。

经事故调查组调查认定，造成这起重大生产安全责任事故的原因是这个老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位。

目前，国恩老年公寓负责人杨国恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关。其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌伪造公司印章罪，2人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被司法机关批准逮捕，8人取保候审。河北省纪委监委同步成立火灾事故追责问责审查调查组，依规依纪依法对事故中负有责任的45名公职人员进行严肃追责问责。